适应证
最常见的适应证是新辅助治疗。 定位、固定和模拟扫描 固定及患者体位 俯卧位，手臂举过头顶。 考虑用腹板使小肠移位。 如果治疗腹股沟淋巴结或使用IMRT，则采取仰卧位，双臂交叉置于胸前。 对比剂和标记 口服对比剂以勾画小肠。 钡剂灌肠以勾画肿瘤（注意肿瘤位移）。 使用静脉对比剂以勾画肿瘤和淋巴结。 肛门放置标记以识别肛门。 如有可能，在模拟扫描和治疗时应保持膀胱充盈，以减少治疗野内的小肠体积。 靶区定义 GTV 原发肿瘤+临床阳性淋巴结（短径＞1cm）或MRI上可疑的淋巴结。 MRI（或PET）融合通常有助于GTV的勾画。 结肠镜检查有助于确定肿瘤的位置和范围。 CTV T1～T3期肿瘤的危及淋巴结包括髂总、髂内、骶前以及整个直肠系膜区。 直肠系膜区 考虑到膀胱和直肠充盈的变化，可将直肠系膜区覆盖范围向前扩大1cm至膀胱/阴道/前列腺。 对于向前侵犯的T4期肿瘤，还应覆盖髂外淋巴结。 若病变累及肛管、肛门、皮肤或阴道下1/3，还应包括腹股沟区淋巴结。 PTV PTV=CTV+0.5～1cm。 治疗计划 常规三野EBRT［后前（PA）野+对穿侧野；图7.5］ 图7.5一名接受术前放化疗的49岁局部晚期直肠腺癌男性患者（分期为T4N1M0）。初始PA野（A）和侧野（B）覆盖原发肿瘤（红色）以及髂内（绿色）、髂外（绿色）、骶前（绿色）和直肠系膜区（蓝色）淋巴结。后野（C）和侧野（D）的缩野边界覆盖原发肿瘤及临床受累淋巴结（红色）。PA，后前位。 PA野与侧野的射野权重一般为2∶1∶1。 PA野用高能射线。 除非间距宽，侧野使用6MV光子。 PA野 下界：肛门标记下方3cm。 上界：L5/S1椎间隙。 侧界：骨盆外缘外1.5cm或CTV，以较大者为准。 侧野 上/下界：同PA野。 前界 T3期肿瘤：耻骨联合后方。 T4期肿瘤：耻骨联合前方，以包括髂外淋巴结。 后界：骶骨后方1cm，以包括骶前淋巴结。 加量野：GTV外扩2cm。 腹股沟野：见“肛管癌”部分。 对需要腹股沟淋巴结覆盖的患者，为了更好地保护皮肤，可以考虑采用IMRT；对于3D计划不能充分保护小肠的患者，也可以考虑采用IMRT。 剂量/分割 放化疗：CTV45Gy/1.8Gy/fx，GTV和骶前淋巴结再加量5.4Gy/1.8Gy/fx。 术前“短程”放疗PTV25Gy/5fx。
