目前年龄大于75岁的直肠癌患者约占三分一，因人口老龄化进程的加剧，老年直肠癌患者逐渐增多，使得临床更多关注老年癌症患者诊疗相关问题。
相较于年轻患者，老年患者不太可能接受所有类型的标准治疗策略。临床实践中年龄相同的患者对于治疗的耐受度往往也存在较大差异，年龄相关的器官功能衰退、基础合并症、患者意愿等都会不同程度的限制个体耐受肿瘤治疗的能力。
精准放射治疗技术的进步，提高了老年患者对放疗的耐受性，有利于保证肿瘤控制的同时提高生活质量。本文与大家共同学习老年直肠癌患者的放射治疗策略选择与姑息性放疗。仅供参考学习。
目前直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。其中：
1）新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌，包括长程放化疗和短程放疗联合化疗。
2）辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期的局部复发高危的直肠癌患者。
3）对于复发转移但仍有根治机会的直肠癌患者，如直肠病变局部切除困难者，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。
下面基于相关研究进展，一起看看老年直肠癌的新辅助放疗、根治性放疗及转化治疗的选择策略：
1. 新辅助放疗联合手术可耐受
对于局部晚期直肠癌，目前的标准治疗策略是新辅助治疗联合全直肠系膜切除术。
虽然缺乏针对老年患者的高质量的随机对照研究，但近年来多项回顾性研究结论显示，老年患者可耐受新辅助治疗联合手术。在对老年患者接受围手术期放疗或放化疗后出现不良反应的大多数回顾性研究中，老年患者并未出现更多或更严重的不良反应。
Lorchel等进行的研究中，70岁以上接受新辅助放化疗的95例老年患者出现Ⅲ度毒性反应者仅4例（5.5%），其中3例腹泻，1例放射性皮肤损伤。
François等对ACCORD12/PRODIGE 2这一项Ⅲ期临床试验进行了计划外的分析，以对比老年患者（≥70周岁，中位年龄74周岁，142例）与年轻患者（<70周岁，中位年龄59周岁，442例）对于术前同步放化疗的耐受程度。老年患者在新辅助放化疗期间，总治疗时间、治疗中断情况、放化疗完成率与年轻患者无明显差异。两年龄组在R0切除率（88.6% vs 90.6%， P=0.54）和pCR率（14.7% vs 16.9%， P=0.55）方面均相似。相比之下，老年患者更容易发生3/4级治疗相关毒性（25.6% vs 15.8%， P=0.01)，也直接导致了手术完成率的下降（95.8%比99.0%， P=0.008）。两组间的围手术期并发症并无统计学差异，但老年患者的平均住院时长更长（22d vs 17d， P=0.001)，且术后永久造瘘口比例更高（33.3% vs 22.8%， P=0.014）。这也反映了老年患者在体力状况、虚弱程度、脏器功能储备等方面的异质性。
然而需要注意的是，Ⅲ期临床研究入组过程中对于患者的筛选可能导致了入组患者比真实世界中同年龄段的患者体力状况更为良好，临床诊疗工作中更应基于老年患者的一般情况及疾病情况进行个体化的精准治疗。
2. 新辅助治疗后达到cCR，观察等待策略安全可行
目前主流的术前放疗模式有两种：一种是常规分割剂量的长程同步放化疗（50 Gy/25次×5周，联合5-氟尿嘧啶为基础的同步化疗），另一种是大分割剂量的术前短程放疗（25Gy/5次×1周）。
长程同步放疗联合卡培他滨已被多项研究证实可以提高pCR、R0切除率以及保肛率，新辅助放化疗后临床完全缓解率在15%～30%。
Haak等的一项回顾性研究分析了一批临床完全缓解（cCR）的老年患者（中位年龄78周岁），43例经肛诊、内镜及直肠磁共振成像判断为cCR的患者，中位随访时间37个月，其中12%的患者出现了肿瘤局部进展，在补充了根治性手术之后仅有1例出现了局部治疗失败。3年OS率及局部无复发生存率分别为97%和91%。不良反应方面，仅有少部分患者出现轻度的肠道及泌尿系统的毒性反应。
对于新辅助治疗后达到cCR的患者而言，经充分评估后观察等待策略是手术的安全替代，在获得良好的局部控制率的同时避免了根治性手术带来的围手术期并发症及生活质量的下降。对新辅助治疗后小的肿瘤残存可以尝试行经肛局部切除。
相较于术前长程同步放化疗，术前短程放疗在保证局部控制率的同时体现出更好的患者依从性，更高的治疗完成度以及较低的治疗相关毒性。
NACRE研究是一项Ⅲ期临床研究，旨在对比老年直肠癌患者术前短程放疗延迟手术与术前长程同步放化疗延迟手术的耐受性及疗效。该研究共入组101例≥75周岁的局部晚期直肠癌患者，中位年龄为80周岁。初步研究结果显示，两组间主要研究终点R0切除率相似，耐受性无明显差异。相较与术前长程同步放化疗，术前短程放疗组有更好的总生存（P＝0.04），疾病特异性生存方面也有获益的趋势(P＝0.06）。在无降期要求的患者中，术前短程放疗的治疗毒性更低，这一优势在体弱的老年患者中尤为重要。对于体力状况较差或伴有严重合并症的老年患者，术前短程放疗延迟手术可能是有效的治疗策略，但仍需要更多更高质量的研究来证实。
新辅助治疗后无法耐受根治性手术或保留括约肌功能意愿强烈的老年患者，可以有选择性地尝试观察等待策略。放疗后联合巩固化疗的模式，有利于取得更高的肿瘤退缩率和器官保留率，可以视患者身体情况给予放疗后巩固化疗。等待观察期间每2～3个月随访1次，持续2年，其后可适当延长随访间期。等待观察期间的随访内容应包括血液学检测、直肠指诊、直肠磁共振、肠镜等。即使观察等待期间出现了肿瘤局部复发，行挽救性手术依然可以有很大概率治愈肿瘤。
3. 联合近距离治疗可显著提高器官保存率
OPERA研究探索了在早期cT2～T3期直肠腺癌的患者中除放化疗外，使用接触式X射线近距离放疗是否可以提高器官保存率。研究共纳入了144例来自不同国家的患者，中位年龄68岁。对照组采用常规外照射放疗联合化疗，试验组采用近距离放疗联合放化疗。结果显示，联合近距离治疗可显著提高器官保存率。
MORPHEUS期研究是一项前瞻性试验，纳入了40例可手术的局部晚期直肠癌患者，其中位年龄为67岁。对照组为外照射组，行45Gy常规分割的外照射治疗；试验组为图像引导的自适应近距离治疗。主要研究终点为2年无全直肠系膜切除术（TME）生存期，试验组获得了明显的提高。试验组同时获得了更高的临床完全缓解率。但值得注意的是该研究纳入的患者数量较少，随访时间有限。
越来越多的研究显示近距离放疗的治疗方案是可行的，近距离治疗可提高器官保存率，可能延缓或豁免手术，为直肠癌患者带来更好的预后及更多的选择。
直肠癌患者姑息性放疗的适应证为：
1）肿瘤局部区域复发或远处转移灶或某些不能耐受手术者，无法通过放疗和综合治疗达到治愈效果，可以通过姑息性放疗达到缓解症状、改善生活质量的目的。
2）复发或转移直肠癌患者常出现原发灶局部疼痛、出血及占位压迫等症状，可以通过放疗缓解症状，延缓肿瘤进展。
对于需要姑息减症的患者而言，缩短治疗总时间的短程放疗模式似乎更为适用。临床上通常应用的处方剂量为PTV 25～30Gy/（5~6）f，根据患者情况个体化调整。
Lupattelli等 的一项研究纳入了59例无法耐受手术的有症状的直肠癌患者，中位年龄80岁，患者接受局部25Gy/5f的放疗剂量，所有患者均完成了全程放疗。放疗后1个月时对比放疗前，疼痛、出血、压迫的症状缓解分别为95%、100%及89%，持续缓解时间达8个月，没有观察到3级及以上的治疗毒性中位症状缓解时间为10个月，中位生存时间位12个月。
可见，对于大多数晚期有症状的患者而言，姑息性放疗可以起到减症作用。
