随着人口老龄化加剧，国家癌症中心发布的最新数据显示，中国妇科肿瘤的发病率继续呈现上升的趋势。宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌并列为妇科肿瘤三大杀手，大部分患者需进行分期手术或根治性切除手术，少部分符合条件的患者可进行生育功能或者内分泌功能的保留。但是这远远不是治疗的终点，长期的随访及监测是癌症治疗中不可忽视及重要的一环。严格的随访可以让我们及时把握住复发病灶的可治疗时机，对患者的预后及结局有着重大的影响。
航线 | 宫颈癌 | 子宫内膜癌 | 卵巢癌 |
门诊随访时机 | 前2年每3-6月1次；再3-5年每6-12月1次；之后每年1次，根据患者疾病复发风险调整 | 前2-3年每3-6月1次；手术5年内保持每6-12月1次；之后每年1次 | 前2年每2-4月1次；再3年3-6月1次；之后每年1次 |
可疑临床症状 | 异常阴道出血、阴道分泌物增多异常、腹痛、淋巴结肿大及其他消耗性症状，若有其他系统症状如咯血、骨痛、黄疸等则提示转移 | 异常阴道出血、阴道分泌物增多异常、腹痛、腹部肿块、乏力及其他消耗性症状，若有其他系统症状如咯血、骨痛、黄疸等则提示转移 | 腹部膨隆、腹水、腹部肿块、腹部压痛、消瘦及其他恶病质表现 |
门诊检查 | 每年进行宫颈/阴道细胞学检查 | 常规妇科体检 | 体格检查，包括淋巴结检查、腹部查体及双合诊和三合诊等 |
血液检查 | 若有症状或其他检查结果支持可疑复发，则进行全血细胞计数，血尿素氮，肌酸酐等检查 | 不考虑复发情况下不需常规检查 | 根据患者病情，则随访全血细胞计数、激素及其他生化检查 |
肿瘤标记物 | SCCA监测 | 若初始CA125升高则随访CA125 | 若初始肿标升高，则随访该项目，包括CA125，HE4，CA19-9，CEA等 |
影像学检查 | 根据分期决定是否随访；单纯影像学提示复发不能确诊，需病理学证据 | 若有症状或其他检查结果支持可疑复发，则进行影像学检查 | 若有症状或其他检查结果支持可疑复发，则进行影像学检查，根据情况选择 CT MRI PET/CT 及 PET |
遗传学评估 | 指南未涉及 | 分子分型监测以及相关遗传学检测，例如林奇综合征等的排除 | 若未进行遗传学风险评估，推荐进行以指导临床用药 |
复发确诊 | 完善影像学检查；活检，必要时手术探查获得复发标本进行综合分子分析 | 完善影像学检查 | 完善影像学检查及肿瘤手术标本分子学检测 |
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复发治疗策略
宫颈癌及子宫内膜癌
根据活检或其他病理学结果确诊复发后，可根据病灶位置分为局部复发和复发伴远处转移。对于复发病灶患者优先行放射性治疗或手术切除，对于有多处转移灶或无法手术、放疗的患者，可采用铂类药物化疗、靶向药物或免疫治疗的方法来进行系统性治疗。
卵巢癌
卵巢复发患者，若初始治疗未完成分期手术或未联合化疗患者，应及时补充分期或肿瘤细胞减灭术，术后补充化疗或靶向治疗或免疫治疗；若已在初次治疗时进行过化疗，则根据铂耐药情况及遗传学检测结果，决定是否予以二次缩瘤手术、以铂类药物为主的复合化疗、免疫检点抑制剂及PARP抑制剂等治疗。
综上，术后复发的治疗策略与病灶位置、病理学性质、初步治疗反应、遗传学特征等因素密切相关，因个人情况进行制订，如有可疑的症状要及时就医，更早的处理往往与更好的疾病转归直接挂钩。
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常见问题解答
Q1
术后有哪些常见的并发症？
淋巴管囊肿：术中清扫淋巴结可能造成淋巴管损伤，形成局部淋巴管囊肿，出现下肢水肿、局部肿块以及疼痛等表现，应及时往妇科门诊或妇科淋巴水肿护理门诊，必要时可采取穿刺等治疗。
窦道形成：术后可能出现阴道口、肛门尿液流出表现，是由于尿路与阴道或直肠之间形成了窦道，必要时需手术修补
尿路感染：女性生理结构导致本身容易发生尿路感染，术后更容易有感染风险，必要时抗感染等治疗。
尿潴留：盆腔手术切除范围广的情况下，可能损伤膀胱神经，继而造成排尿困难，需留置导尿管、行膀胱功能锻炼等。
下肢静脉血栓：其发生率可达13%~33%，一般与患者凝血机制异常、长期卧床、手术时间过长等因素相关。可在围手术期注射低分子肝素预防此并发症出现。
Q2
早期宫颈癌、子宫内膜癌在保育术后多久可以开始备孕，需要什么特殊监测？
在经历宫颈上皮内瘤变LEEP术或早期宫颈癌保育术后，根据患者术后恢复情况，一般在治疗结束后半年可以开始备孕。需要注意的是，如果没有备孕计划，HPV治疗中或已清除的患者同房需使用避孕套以避免病毒的二次传染。
子宫内膜癌保育术并非子宫内膜癌的标准治疗方法，患者需经过严格的筛选评估并告知风险后进行保育术，且在宫腔镜切除病灶后，需要进行宫内/宫外周期性的高效孕激素治疗及辅助药物治疗。
子宫内膜保育术后患者需每3-6月通过诊断性刮宫或宫腔镜下子宫内膜活检来评估子宫内膜情况。持续治疗6月后若完全缓解，鼓励患者尽快备孕妊娠，试孕3个月未孕者推荐以辅助生殖技术备孕。若无生育计划，则仍坚持6-12月进行一次子宫内膜取样检查并行维持治疗。若治疗6-12周后仍有癌灶甚至进展，则需立即行分期手术切除子宫，视情况保留卵巢。
Q3
卵巢癌术后治疗原则及常见方案？
卵巢癌术前的系统性治疗多为新辅助治疗，旨在减轻肿瘤负荷，为达成更好的手术结果创造条件，术后辅助治疗则是旨在降低疾病复发的风险或治疗残留病灶，以达成更好的生存结局。
卵巢癌术后化疗有静脉与腹腔两种给药方式，晚期患者一般为6-8个疗程，间隔3周，常用化疗药物以铂类药物为主，包括有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等，目前铂类联合紫杉醇为一线化疗方案。
II-IV期卵巢癌患者若一线治疗后达到了完全或部分缓解，可以进行以PARP抑制剂为主的维持治疗，若患者遗传学检测为BRCA突变型或有同源重组缺陷（HRD），则PARP抑制剂维持治疗疗效更为显著。若患者在一线治疗中使用了贝伐单抗且有缓解，则可在维持治疗中联合PARP抑制剂继续使用。
对于卵巢癌复发的患者，则需根据病灶铂敏感情况及复发时机进行分情况讨论。对于铂敏感，达到了完全缓解且一线化疗结束6月后复发的患者，可以根据患者一般情况考虑行二次细胞减灭手术，若为初次复发可术后行铂类为主的联合化疗进行缩瘤。对于铂耐药导致一线治疗效果不佳甚至肿瘤进展，或达到了完全缓解但一线化疗结束6月内复发的患者，一般在维持最好的生命支持前提下，采取包括以环磷酰胺、甲氨蝶呤为主的化疗、放疗、贝伐单抗及PARP抑制剂为主的靶向治疗、激素治疗及免疫治疗在内的综合治疗，力求延长患者生存期。
Q4
恶性肿瘤术后10年没复发，需要终身复查随访吗？
我们认为恶性肿瘤术后患者是需要终身随访的。部分癌症患者在经过治疗后，病情得到了缓解或控制，随着生存时间的延长，癌症复发转移的机会也在逐渐下降。但恶性肿瘤不同于良性疾病，部分病人5年甚至10年后还会出现迟发性的复发转移。其次，恶性肿瘤患者的再次患癌率也远高于非癌症人群，及时的随访与干预对长期生存结局有着重要意义。因此，我们呼吁恶性肿瘤术后的患者进行终身复查随访。
Q5
都说复发与身体、心理状态有关，那怎样才能保持一个良好的身心状态呢？
手术恢复期推荐饮食上以清淡，营养为主，多吃富含蛋白质、维生素的食物。在身体恢复后，建议调整作息、适当运动，保持健康的生活方式。性生活方面多注意身体反应，适当应用润滑及避孕物品。身体允许情况下应积极参与社交活动，疏导情绪，调整对疾病及自我的认知，对个人的身心健康有着积极的影响。及时、积极地与医疗团队沟通，明确并关注复发相关症状，主动咨询并寻求医疗帮助将有助于医生早期介入复发时间并开始治疗。
