头颈部软组织肉瘤(head and neck soft tissue sarcomas，HNSTS)是来源于头颈部间叶组织和神经外胚层组织的恶性肿瘤，主要好发于颈部（28%）面部和前额（20%），上颌骨(15%)，以及鼻旁窦、咽喉等部位。
不同于其他部位，头颈部STS患者多因局部复发而死亡，因此，广泛切除手术和放疗在头颈部软组织肉瘤的预后中处于关键地位。但是为了保护重要的血管神经，头颈部手术通常难以获得足够的切缘，常需联合放疗来提高治疗效果。
放疗在头颈部软组织肉瘤中的作用
当肿瘤较小但侵及重要组织，可以进行根治性放疗；
对于肿瘤较大、较深，与血管神经关系密切，局部切除困难或无法达到预期切除的情况，术前放疗可提高R₀切除率，保留重要头颈部组织，减少手术重建的需要；
辅助放疗可以降低头颈部软组织肉瘤患者局部复发或转移的风险，延长生存期；
另外，对于晚期复发或转移的头颈部软组织肉瘤，姑息放疗可以改善患者的局部症状，提高生活质量。
根治性放疗在头颈部软组织肉瘤治疗中的应用
对于肿瘤组织较小但侵及重要神经血管组织，手术切缘不明确的HNSTS患者，根治性放疗常为首选治疗方法。在放疗剂量方面，研究发现接受根治性放疗剂量≥63 Gy的STS患者的5年局部控制率(local control rate，LCR)、无瘤生存(disease -freesurvival，DFS)率和总生存(overall survival,OS)率约为放疗剂量<63 Gy的患者的3倍，并且平均剂量每增加1 Gy可使局部控制失败率降低3%。这表示≥63 Gy的放疗剂量能更好地改善STS患者的生存预后。
Le等也表示，根治性放疗剂量若<65 Gy，则不足以控制头颈部软组织肉瘤的进展，研究纳入的仅接受50~65 Gy剂量放疗的HNSTS患者均未获得有效的局部控制。值得注意的是，根治性放疗剂量若>68 Gy，则会显著增加STS患者的并发症发生风险。
围手术期放疗在头颈部软组织肉瘤治疗中的应用
加利福尼亚大学的一项针对164例原发头颈部软组织肉瘤患者的研究表示，单纯手术治疗的LCR仅为52%，而手术联合放疗可以将LCR提高到92%。因此，除了肿瘤体积小、低级别以及切缘阴性的头颈部软组织肉瘤，大多数患者都应接受包括围手术期放疗在内的综合治疗。围手术期放疗包括辅助放疗、术中放疗和新辅助放疗，其中辅助放疗和新辅助放疗是HNSTS患者围手术期放疗的主要方法，二者的合理选择，是头颈部软组织肉瘤治疗中的重要问题。
辅助放疗
辅助放疗在R1/R2切除的头颈部软组织肉瘤患者的手术联合治疗中尤为重要，可显著提高切缘阳性患者的LCR（从25%增至54%）。一项研究表明，完全切除手术联合术后放疗可治愈75%常见类型的HNSTS患者。Mahmoud等针对美国国家癌症数据库的病例分析后发现，辅助放疗将高级别头颈部软组织肉瘤患者的5年生存率从44%提高到49%，将死亡风险比降低24%。头颈部软组织肉瘤患者的术后放疗剂量通常为50~66 Gy，而对于高级别头颈部软组织肉瘤，该研究发现更高的放疗剂量（>60 Gy）和不同的放疗技术均未对生存率有显著影响。但也有研究表示放疗技术与复发风险之间存在相关性，相比于常规适形放疗，图像引导调强放疗可明显降低头颈部软组织肉瘤患者的局部复发率（从70%降至21%）。因此，还需要更多的研究来确定辅助治疗中较高放射治疗剂量以及先进放射治疗技术的益处。另外，相较于术前放疗，术后放疗会增加头颈部软组织肉瘤患者纤维化和水肿的风险，这可能与术后肿瘤部位缺氧，需要再给予更高剂量、更大范围的放疗有关。
对于术前未接受放疗的头颈部软组织肉瘤患者，手术3~8周后的放疗计划可选择：①50 Gy外照射（1.8~2.0 Gy/次）或在此基础上增加10~20 Gy，推荐R0切除的患者接受的放疗剂量为60~62 Gy，R1切除的患者接受的放疗剂量为64~66Gy。
②术中近距离放疗10~16 Gy后再进行术后50 Gy外照射放疗。根据美国近距离放射治疗协会的建议，软组织肉瘤的术中近距离放疗的推荐剂量为10~20 Gy。
③近距离放疗：切缘阴性的患者也可采用45 Gy低或高剂量率（low/high dose rate，LDR/HDR）近距离放疗；若切缘阳性，可选择16~20 GyLDR/HDR近距离放疗后再进行50 Gy外照射治疗。
术中放疗
头颈部软组织肉瘤中应用术中放疗(intraoperativeradiotherapy，IORT)的数据较少，在四肢STS中常用低能量光子IORT和HDR近距离放疗等。低能量光子IORT已获得美国食品和药物管理局批准，是STS的安全治疗方法之一。并且，术中电子放疗联合术后外照射放疗可以改善高危肢体STS患者LCR和OS率，放疗后的急性不良反应主要为放射性皮炎，无Ⅲ级不良反应。
新辅助放疗
与辅助放疗相比，新辅助放疗用于头颈部软组织肉瘤治疗的主要优势包括：
①新辅助放疗所需总辐射剂量较低，推荐剂量为50 Gy分20次，并且照射范围较小，疗程较短；
②对于保留关键解剖结构具有重要意义；
③在治疗时不受术后患者伤口愈合问题的影响；
④对于可广泛切除的HNSTS患者，新辅助放疗可提高R0切除成功率。
但是，新辅助放疗也存在一些不足。一方面，新辅助放疗联合手术可能增加伤口并发症的发生风险，在0'Sullivan等报道的一项肢体肉瘤的Ⅲ期临床试验中，研究者发现术前放疗伤口并发症的发生率（35%）是术后放疗的2倍。另一方面，对于预计手术可切除的头颈部软组织肉瘤，如果放疗后效果不理想，例如肿瘤增大，则患者或将无法手术。但Miki等在对91例四肢或躯干STS的病例分析中发现，28例患者在术前放疗期间肿瘤体积是增大的，根据影像学证据，他们认为这很大可能是由肿瘤进展以外的因素造成的，例如病灶内出血、囊性变、放射诱发的水肿或中央坏死等。因此，该团队认为，术前放疗过程中如面临肿瘤增大的情况，可考虑继续按原方案治疗。
围手术期放疗的合理选择
辅助放疗和新辅助放疗对于头颈部软组织肉瘤患者的预后影响较大（表1），总体而言，各有优势。然而，Vitzthum等在一项回顾性研究中对比了接受术前或术后放疗48名头颈部软组织肉瘤患者的预后，结果显示，两种治疗方式下患者的LCR、DFS率和OS率无显著差异。
虽然美国国家综合癌症网（NCCN）指南更倾向于在头颈部软组织肉瘤中应用新辅助放疗，但是由于头颈部软组织肉瘤的病理类型和发病部位各不相同，这还需要多学科诊疗团队根据患者病情进行充分探讨，个体化制订最佳放疗方案。例如为避免形成瘘管，术前放疗常不用于侵犯黏膜的手术中。
姑息性放疗
在头颈部软组织肉瘤的治疗中，姑息放疗常用于无法手术且无法行根治性放疗的患者。局部复发或转移导致各种并发症的晚期患者也可采用姑息性放疗。STS姑息性放疗剂量推荐为50~60 Gy分25~30次或30 Gy分6次。姑息放疗的主要目的是在患者可耐受的情况下，延缓肿瘤进展。
