胆囊癌

概述

在消化道肿瘤中，发病率位居第六

可由胆囊结石、胆囊息肉、遗传等因素引起

难以治愈，手术切除是唯一可能治愈的方式

症状表现

早期无特异性症状，中晚期可表现为上腹疼痛、右上腹包块、黄疸，晚期还可伴有腹胀、食欲差、体重变轻、发热等症状。

诊断依据

临床医师除了通过详细了解患者的病史、症状之外，还需结合体格检查、实验室检查（肿瘤标志物如CEA或CA19-9）、影像学检查（超声、CT、核磁共振）等方式来诊断胆囊癌。

疾病类型

根据恶性肿瘤的大体形态，可分为：

.浸润型胆囊癌。

.肿块型胆囊癌。

.胶质性胆囊癌。

.混合型胆囊癌［2］。

是否常见？

本病不常见。发病率为0.001％～0.0013％，位居消化道肿瘤的第六位。另外，女性较男性易发，男女发病比例为1：3［3］。

是否可以治愈？

难以治愈。胆囊癌治愈率低、预后差，患者的5年总体生存率为12％。肿瘤切除术是唯一可能根治此病的方式，另需辅以放化疗、免疫治疗等方式，患者才有可能获得长期生存［2］［4］。

是否遗传？

有一定遗传性。可能与nm23－H1（一种肿瘤转移抑制基因）、hMLH1、hMSH2基因（两种DNA错配修复基因）发生突变（蛋白表达下调、部分表达缺失）有关。

病因

为什么会得胆囊癌？

其发病机制现在还没有明确，多数认为与胆囊结石、胆囊息肉、遗传、胰胆管汇合先天异常等因素有关，具体如下：

.胆囊结石：结石若长期存在，会使胆囊黏膜发生病理损害，由单纯增生转变为非典型增生，具有很大的癌变潜质。

.胆囊息肉：多数呈良性，少数较大的（如直径≥1cm）、宽基、局部粘膜增厚特征的占位具有癌变倾向。

.胆囊慢性炎症：可能对胆囊黏膜造成长期刺激，久而久之，出现癌变。

.遗传：nm23－H1基因具有抑制肿瘤转移作用；hMLH1及hMSH2基因可修复DNA复制过程出现的错误，维持基因组的稳定，从而间接抑制肿瘤的发生。当nm23－H1、hMLH1及hMSH2基因发生突变时，可增加胆囊恶性肿瘤的发生概率。这种基因突变可遗传给下一代，增加下一代发生胆囊癌的机会。

.胰胆管汇合异常：可导致胰液逆流至胆囊，久而久之，刺激使得胆囊黏膜反复再生及修复，最终引起癌变。

.胆囊壁钙化：又称瓷性胆囊（即胆囊壁因慢性炎症而发生钙化），可恶变为胆囊癌。

哪些因素可能会诱发胆囊癌？

化学暴露：若长期暴露于含镍、铬等重金属的环境，游离的镍、铬等离子可能直接进入体内，与胆囊黏膜接触，导致异常增生，诱发癌变。

哪些人容易得胆囊癌？

.胆囊结石患者：此类患者发生胆囊癌的风险约为无结石者的14倍。直径大于3cm的结石比小于1cm的结石危险性高10倍［1］。

.胆囊息肉及胆囊慢性炎症患者：尤其是瓷性胆囊患者，易发生胆囊癌，约四分之一的瓷性胆囊可能转变为胆囊癌［5］。

.有家族史者：当家族中有人患胆囊结石或胆囊癌，其后代出现胆囊癌的风险会显著升高［6］。

.胰胆管汇合异常患者：约10％的胆囊癌患者伴有胰胆管汇合异常［1，2］。

症状

哪些感觉可提示早期胆囊癌？

胆囊癌起病隐匿，早期无明显发病征兆。

怎么知道自己患有胆囊癌？

胆囊癌的典型症状为上腹疼痛、右上腹包块、黄疸等，随着病程的进展，还会出现腹胀、食欲差、发热等症状。

.上腹疼痛：多数患者都会出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛或短暂性剧痛，疼痛难以缓解。

.右上腹包块：若病灶较大，就会表现为右上腹包块。

.黄疸：当病灶增大至阻塞胆囊及其周边组织（如胆管）时，可造成胆汁淤积，引起黄疸。

.晚期症状：腹部包块和进行性黄疸预示着病程进入晚期，患者还可能伴有腹胀、食欲差、体重减轻、发热等症状。

其他症状

少数患者可能出现胆道出血，表现为呕血、便血等症状。

可能引起其他并发症吗？

.腹膜炎：当肿瘤体积过大，可能将浆膜穿透，引起腹膜炎，主要表现为腹痛、腹肌紧张等症状。

.胆囊穿孔：对于伴有胆囊炎的患者，在急性发作时，胆囊壁出现水肿并发生弥漫性坏死，同时由于胆囊内有大量胆汁淤积、内压较高，易发生穿孔，主要表现为右上腹局部剧烈疼痛、恶心等症状。

就医

建议就诊科室

.优先考虑去肝胆外科、普外科和肿瘤科就诊。

.当出现黄疸、食欲差、恶心等症状时，去消化内科就诊。

什么情况需要及时就医？

.出现上腹疼痛时，需要在医生的指导下做进一步检查。

.出现右上腹包块、黄疸、腹胀、食欲差时，应及时就医。

.伴有发热、呕血、便血、腹部持续剧烈疼痛时，应立即就医。

需要做什么检查确诊？

１．体格检查：通过视诊，观察患者颜面、巩膜、口腔黏膜等部位有无黄疸及程度如何；通过触诊，评估患者上腹疼痛程度、范围，以及右上腹包块大小。

２．实验室检查：

肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）、CA19－9（糖类抗原19－9）、CA15－3（糖类抗原15－3）、CA125（糖类抗原125）等升高，提示可能存在恶性肿瘤。

３．影像学检查：

（１）超声：腹部超声虽然无法确诊胆囊癌，但可帮助医生初步了解腹部脏器情况。内镜超声可精准显示胆囊腔内肿瘤形态、位置，肿瘤的浸润深度等，还可以显示肝脏、胆道的受侵犯情况。若胆囊壁出现不均匀增厚、胆囊腔内存在位置固定且形态稳定的回声团块，则可基本判断为胆囊癌；若显示胆囊周围出现转移性的淋巴结肿大，则提示胆囊癌发生转移。

（２）CT：可更灵敏地显示胆囊壁受侵犯程度、邻近器官受累情况、淋巴结转移情况等，诊断准确度为83.0％～93.3％。例如显示胆囊壁不规则变厚、胆囊与肝脏之间的间隙消失、胆囊内肿块、肝内占位性病灶、肝门及肝十二指肠韧带淋巴结肿大等，可诊断为胆囊癌伴肝脏转移［2］。

（３）核磁共振：诊断的准确率为84.9％～90.4％，可清晰显示胆管梗阻情况，明确肿瘤大小、肝脏受侵犯或周围淋巴结转移情况等。例如胆囊壁呈现不规则缺损、僵硬或胆囊腔内有软组织肿块，表明存在胆囊癌［2］。

治疗

要想可能治愈胆囊癌，必须进行根治性肿瘤切除术，对于无法行切除术的患者，可接受姑息性手术，改善肝胆功能。此外，还需结合放化疗、免疫治疗等手段，帮助患者恢复。

治疗目标

缓解上腹疼痛、消除右上腹包块、改善黄疸等症状；彻底清除病灶或者延缓肿瘤的生长；防治肿瘤转移病灶；延长患者的生存时间及提升患者的生存质量。

手术治疗

１．肿瘤切除术：

（１）单纯胆囊切除术：对于极早期患者，可通过腹腔镜或者直接开腹切除胆囊，患者创伤小、治愈率高、长期生存率高。

（２）胆囊癌根治性手术：要求肿瘤完整切除，病理学切缘阴性，切除范围至少应包括胆囊、受累的肝和区域淋巴结。早中期胆囊癌治愈率较高，长期生存率较高。

（３）胆囊癌扩大切除术：若患者只切除胆囊，复发的风险较大，则需行胆囊癌扩大根治术，即切除胆囊、部分肝脏或周围淋巴结等组织，以防病灶进一步扩大。患者的手术创伤相对扩大、术后恢复慢，但是再次发生胆囊癌的几率变小。

２．姑息性手术：对于发生远处转移而无法进行肿瘤切除术的患者，可通过姑息性手术（如姑息性胆道内外引流术解除胆道梗阻）缓解症状。

化学药物治疗

近几年，新的化疗方案确实延长了部分胆囊癌患者的生存时间，改善了患者的生活质量。

.术后辅助化疗：对于病灶未完全清除的患者，术后化疗可进一步抑制癌细胞增殖，降低复发的风险。主要方案有吉西他滨＋奥沙利铂联合用药等。

.转移性化疗：对发生转移的胆囊癌患者实施化疗，可减缓肿瘤的转移速度。主要方案有吉西他滨＋替吉奥联合用药等。

.姑息性化疗：适用于无法切除肿瘤的晚期患者，可缩小肿瘤的大小、降低肿瘤的生长速率，延长患者的生存期。主要方案有吉西他滨联合顺铂、吉西他滨联合替吉奥等，其中后者对于肿瘤的控制率高达70％［2］。

虽然化疗可能引起脱发、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮疹等副作用，影响患者的日常生活，但可延长患者的生存期。

放射治疗

放射治疗作为一种非常规补充治疗方案，具体如下：

.术前放疗：适用于肿瘤浸润过深、体积较大、行单纯胆囊切除术有困难的患者，或者瘤体不大但对周边组织浸润粘连明显、伴有局部淋巴结转移难以进行根治性切除的患者。

.术中放疗：即对根治性切除术的术野（即手术时视力所及的范围）进行放疗，可以更好地保护健康组织，并提升手术效果。

.术后放疗：对于病灶未清除干净的患者实施放疗，可以减少复发几率。

.姑息性放疗：适用于肿瘤累及范围过大（如发生全身转移）而无法进行根治切除的晚期患者，可缓解患者的疼痛等不适症状、延长生存期。

胆囊癌的放疗手段有三维适形放射治疗（通过计算机将肿瘤病灶进行三维重建，构成立体图像后，从不同方向照射肿瘤），对于部分危重患者，还需与化疗相结合。

其他治疗

.免疫治疗：对于无法切除或复发的胆囊癌，可选用免疫抑制剂（纳武单抗）。例如，在吉西他滨联合顺铂化疗的基础上应用纳武单抗，可显著延长患者的中位生存时间（即患者整体生存率为50％时所对应的时间）。纳武单抗可能引起皮疹、腹痛、眩晕等副反应，最后一次用药结束起5个月内禁止怀孕［7］。

.中药联合靶向药物治疗：如丹参饮、百合乌药中药合剂联合奥拉帕尼方案。其中，奥拉帕尼可选择性抑制癌细胞增长，很少伤及正常组织，但是容易引起恶心、呕吐、疲乏等不良反应，可能增加胆汁淤积；丹参饮与百合乌药，一凉一温，可起到化瘀通络利胆的作用，减轻奥拉帕尼的副作用。使用中药治疗时，应至正规医院在专业中医师的指导下用药［8］。

治疗周期

具体治疗周期需根据患者的病情而定。

治疗后效果如何？

若在早期（即癌细胞尚未转移，癌变仅局限于胆囊）被诊断及治疗，胆囊癌可以得到根治且不易出现复发。若未及时诊治，病情发展到晚期，可能发生全身性转移，增加患者的痛苦，降低治疗效果，缩短患者的生存时间。

是否需要复诊？多长时间复诊？

需要复诊。接受根治切除术的患者在手术1年内需保持每3个月复诊一次的频率，1年后可延长至每6个月复诊一次，若需进行放化疗或姑息治疗，则应按照治疗周期进行复诊。

日常

平时应如何监测病情？

.注意监测上腹疼痛、右上腹包块、黄疸等症状是否有所好转。

.关注有无腹膜炎、胆囊穿孔等并发症发生。

.每日监测体温、体重、心率等变化，以及食欲和排便情况。

根治性治疗患者若发现有复发的迹象、姑息治疗患者若出现肿瘤增大情况时，应及时就诊。

平常饮食应该注意什么？

.减少脂肪摄入：如肥肉、油条、炸鸡腿等食物应尽量不吃，以免加重肝胆负担。

.控制胆固醇摄入：如猪脑、蟹黄、蛋黄等应减少摄入，防止加重病情。

.少吃辛辣刺激食物：如酒、辣椒、咖喱等，可能刺激胆囊，引发炎症。

.补充膳食纤维：如马铃薯、西芹、胡萝卜等，可吸附肠道内的胆酸，具有利胆功效，还可刺激肠胃蠕动，促进新陈代谢。

.多喝水，尽量补充温开水，可帮助排泄胆汁，使胆囊功能得到一定的改善［9］。

除此之外，还需要注意哪些方面？

.严格遵医嘱进行治疗以及复诊。

.日常生活中应注意休息，勿劳累，可进行适当的活动（如原地踏步等）。

.保持轻松愉悦的心情，多与家属或朋友进行交流。

预防

普通人怎么预防胆囊癌？

保持合理的饮食结构且注意饮食卫生、远离高致癌化学环境、保持正常体重、加强身体锻炼（如跑步、游泳等）、劳逸结合、早睡早起、每年体检一次等。

高危人群怎么预防胆囊癌？

对于胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、胰胆管汇合异常患者以及有家族史者：最好定期（3~6个月一次）至医院检查肝胆功能，早日行胆囊手术（包括胆囊切除术或者保胆取石、取息肉手术），以防发生癌变［1］。