肝癌

概述

是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，早期难察觉

晚期可有肝区疼痛、乏力消瘦、肝脏进行性增大

早期可能治愈，中晚期治疗复杂，疗效因人而异

症状表现：

典型临床表现有肝区疼痛（多为右上腹或中上腹疼痛）、全身及消化道症状（可伴乏力消瘦、食欲减退、腹胀、腹泻，部分病人有恶心、呕吐、黄疸等）、肝脏进行性增大。

诊断依据：

肝癌的诊断需要依据患者的临床症状、既往病史（尤其是肝病史），并结合肝癌标志物检测、超声等影像学检查和病理活检。

目前国际上应用较广泛的肝癌诊断标准为满足以下三项中的任意一项即可诊断：

影像学检查（如超声检查、增强CT检查、磁共振成像检查或选择性肝动脉造影检查）时发现两项典型的肝癌影像学特征，并且病灶大于2厘米；

发现一项典型的肝癌影像学特征，病灶大于2厘米，肝癌标志物甲胎蛋白（AFP）持续性大于400ng／ml；

肝脏病理活检呈阳性：取一小部分病变的肝癌组织进行活检，可观察到肝癌细胞［1］。

肝癌有哪些类型？

肝癌可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类。

原发性肝癌：是指起源于肝细胞，或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据肿瘤的具体起源又可分为肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC－ICC混合型肝癌，其中HCC最为常见，约占原发性肝癌的90％［1］。

继发性肝癌：又称转移性肝癌，顾名思义，是由其他消化系统的原发恶性肿瘤（即原发癌）转移浸润肝脏而继发形成的肝脏肿瘤。

是否具有传染性？

无

是否常见？

常见。根据2019年国家癌症中心发布的2015年中国恶性肿瘤数据显示，肝癌位居我国常见恶性肿瘤的第四位，也是我国主要的肿瘤死因之一［2］。

是否可以治愈?　

早期发现、早期诊断、早期治疗，肝癌有可能得到治愈，但一般出现典型症状和体征时，肝癌多已进入中晚期，此时治疗相对困难复杂，多采用以手术切除为主的综合治疗，疗效因人而异，治愈率相对较低。

是否遗传？

否

是否医保范围？

是

病因

为什么会得肝癌？

目前原发性肝癌的病因还不是很清楚，但现已发现一些比较明确的危险因素，如病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等。至于这些危险因素，如何导致正常肝细胞发生癌变，尚未得出确切的研究结论，可能是对正常肝细胞的DNA产生了影响，造成细胞异常增殖，从而引起癌症［3］。

继发性肝癌，主要是其他组织器官的恶性肿瘤，不断增殖到一定程度后，通过血液或淋巴液转移，或者直接浸润肝脏，形成肝癌。

目前公认有以下几类病因：

肝炎病毒慢性感染：

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国肝癌患者的主要病因，西方国家则以丙型肝炎病毒（HCV）感染常见。感染HBV后，会形成慢性病毒性肝炎，可改变正常肝细胞的基因序列，引发肝细胞癌变。HCV则是能逃避免疫系统的识别，而造成肝脏长期炎症，影响细胞生长的动态平衡而导致肝细胞癌变［1］。

肝纤维化、肝硬化：

肝纤维化、肝硬化是肝癌发生的重要危险因素，我国大多数肝癌患者都伴随肝硬化表现。除了上述肝炎病毒导致的慢性病毒性肝炎，会进一步发展为肝硬化外，酒精性肝病、非酒精性脂肪肝也可能导致肝纤维化、肝硬化［1］。

黄曲霉毒素：

黄曲霉毒素主要来源于霉变食物，其代谢产物之一黄曲霉毒素B１，能通过影响一种预防细胞生长过快的基因的表达，使该基因失去控制细胞生长的能力，从而导致细胞异常生长，引起肝癌的发生。研究证实，粮食受黄曲霉毒素污染严重地区的居民，有较高的肝癌发病率［1］。

哪些因素可能会诱发肝癌？

长期酗酒：长期酗酒会导致肝癌患病风险增加，主要是因为酗酒容易引起酒精性肝硬化。

吸烟：吸烟也是肝癌的危险因素之一，且肝癌的发病风险可随吸烟量的增加而增加［4］。

肥胖：肥胖容易导致非酒精性脂肪肝，从而增加肝硬化，乃至肝癌的患病风险。

遗传因素：肝癌虽不具有遗传性，但很多肝癌的发生是由乙型肝炎病毒导致的，而乙型肝炎具有一定家族聚集性，因此肝癌也可能出现家族聚集现象。

糖尿病：糖尿病是发生非酒精性脂肪肝的危险因素，所以糖尿病也可能是肝癌的致病危险因素［5］。

长期接触有毒化学物质：长期接触氯乙烯、苯酚、有机氯农药、亚硝胺类等化学物质，可能诱发肝癌［1］。

哪些人容易得肝癌？

乙型肝炎患者和丙型肝炎患者：由于长期受到慢性炎症的影响，肝脏容易发生癌变；

肝纤维化、肝硬化患者：随病情恶化，可能进一步发展成肝癌，所以是肝癌的高危人群；

经常摄入霉变食物的人群：往往具有较高的肝癌发病率；

长期酗酒或吸烟不良嗜好的人群：相比正常人群，有长期酗酒或吸烟不良嗜好的人群肝癌患病风险更高；

超重或肥胖患者（BMI体质指数≥24.5）：具有较高的脂肪肝风险，从而可能易患上肝癌；

有肝癌家族史的人群：尤其是40岁以上男性具有较大的肝癌患病风险；

糖尿病患者：可能易得肝癌，尤其在合并其他肝癌危险因素时，如酗酒、乙肝病毒感染等。

症状

哪些感觉可提示早期肝癌？

肝癌起病隐匿，早期往往无明显症状，对于乙肝携带者、肝硬化等高危因素患者，可能会出现一些非特异性的消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲下降等。

怎么知道自己患有肝癌？

肝癌早期难以察觉，但病情发展较为迅速，一般出现肝区疼痛、消化道症状、全身乏力、发热等明显症状时，通常已进入中晚期。

肝区疼痛：是肝癌患者最常见的症状，多为右上腹或中上腹疼痛，疼痛性质可为持续性胀痛或钝痛。当病变范围扩大时，疼痛可能还会涉及右背部或右肩。

消化道症状：患者可伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲下降等，但由于很多疾病都存在这些症状，患者往往不易联想到肝癌。

全身性症状：患者可能出现发热（多为低热，37.5～38℃，且一般应用抗生素治疗无效）、乏力、进行性消瘦等全身表现。

腹部隆起，可摸到包块：当肝癌持续性发展时，肝脏不断增大，上腹可出现局部隆起情况，可能会摸到肿块。

黄疸：肝癌晚期患者可出现黄疸，表现为皮肤或眼睛巩膜变黄等。

其他症状

伴癌综合征：部分肝癌患者可能会伴随以下疾病的症状：

自发性低血糖症：疲劳、昏厥；

红细胞增多症：皮肤潮红；

高钙血症：恶心、便秘、虚弱无力、意识不清；

高脂血症：眼睑黄色瘤、倦怠、嗜睡；

这是由于肝癌患者体内内分泌或代谢异常而引发的一组综合征，称为伴癌综合征［1］。

可能引起哪些并发症吗？

肝性脑病：又称肝昏迷，是肝癌晚期严重的并发症，通常预后不良，三分之一的患者因此死亡。

上消化道出血：是发生率较高的肝癌并发症，约占肝癌死亡原因的15％。肝癌晚期可能发生广泛出血，常诱发肝性脑病。

肝癌结节破裂出血：肝癌患者中约有10％的人可能出现肝癌结节破裂出血。肿瘤破裂可由外力导致，也可能是肿瘤的自发破裂。破裂后，可产生局部疼痛、急性腹痛或腹膜刺激征（指存在腹部压痛、反跳痛，并伴有腹肌紧张），大量出血还可导致休克，甚至死亡。

继发感染：肝癌患者由于长期消耗、放化疗等，自身抵抗力下降，再加上长期卧床等因素，可能并发各种继发感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等［1］。

就医

建议就诊科室

肝胆外科、肿瘤科

什么情况需要及时就医？

当出现肝区疼痛（一般是右上腹或中上腹疼痛）、发热、乏力、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状时，一定要及时到医院就诊。但此时病情往往已进展至肝癌中晚期，为了及早治疗，提高治愈几率，早期若出现相关消化道症状就应该及时就医查明原因。

需要做什么检查确诊？

肝癌的诊断需要结合肝癌标志物检测、影像学检查、病理活检等实验室检查方可明确。

１．肝癌标志物检测

（１）甲胎蛋白检测：甲胎蛋白（AFP）作为肝癌的特异性标志物，在肝癌筛查、诊断、判断疗效中具有重要意义。目前临床上将AFP＞400ng／ml作为诊断条件之一。但若患者只有甲胎蛋白升高时，不能确定是肝癌，也可能是其他肝脏疾病。因此，常需要结合影像学检查或病理活检来明确诊断。

（２）其他肝癌标志物：除AFP外，可用于肝癌诊断的标志物还有甲胎蛋白异质体（AFP－3）、异常凝血酶原（DCP）、血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ－谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ－GT2）等，尤其有助于诊断AFP呈阴性的肝癌。绝大多数肝内胆管细胞癌患者AFP正常，部分患者CEA（即癌胚抗原，是一种肿瘤标记物）或者CA199（即糖类抗原199，也是一种肿瘤标记物）升高［1］。

２．影像学检查

（１）超声检查（US）：是临床上首选的肝癌筛查手段，具有操作便捷、无创的特点。能检查出直径＞1厘米的肝内占位性病变，判断病变的良恶性，还可观察是否有其他转移灶存在。通过超声造影可以提高肝癌的确诊率。

（２）增强CT检查：分辨率较高，可以提高微小癌的确诊率，另外CT可以对肿瘤进行定位，并显示肿瘤大小、数量及周围血管情况，比超声更客观、敏感。与磁共振成像检查相配合，是肝脏超声和血清甲胎蛋白检查异常者明确诊断的首选检查方法［6］。

（３）磁共振成像检查：诊断价值和CT相仿，对于血管瘤的鉴别优于CT，且可进行肝静脉、门静脉及胆道的重建成像。

（４）数字减影血管造影（DSA）：其分辨率低限约0.5厘米，DSA检查可以明确显示肿瘤的大小、数量及血供情况，对于制定合理的治疗方案有重要参考价值。由于是有创检查，必要时可以采纳［6］。

３．病理活检：主要是在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，是明确肝癌诊断的可靠手段，但因为是有创检查，所以存在一定风险，可能有出血、破裂、针道转移等情况发生。一般仅在有需要时才进行病理活检。

治疗

早发现、早诊断、早治疗是提高肝癌治疗效果的关键，治疗一般以手术切除为主，同时综合应用其他治疗方法，如射频消融术、放疗、药物治疗（包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等）以及肝移植等。医生会根据患者肝癌的具体类型和分期，并结合患者身体情况，为其制定综合的个体治疗方案。

治疗目标

通过早期诊断，以及尽早采用以手术治疗为主的综合治疗，可以有效提高肝癌的长期治疗效果。根据患者情况，选择合适的治疗方案，最大程度地切除肝肿瘤或抑制肿瘤的持续生长，提高患者的生存质量［3］。

药物治疗

在治疗肝癌患者时，药物治疗常配合其他治疗进行，主要包括化学药物治疗、靶向药物治疗和免疫治疗。

化学药物治疗：

简称化疗，通过口服或静脉使用化学药物，杀灭癌细胞或抑制癌细胞增殖。肝癌治疗中常用的化疗药物包括：吉西他滨、顺铂、柔红霉素等，可单药使用，也常联合用药。但肝癌细胞对化疗药物的敏感性不是很高。因此在治疗肝癌时，化疗一般仅作为综合治疗中的一环。目前，我国批准了一种新型的化疗药物——奥沙利铂应用于肝癌治疗中，其疗效优于传统药物。

靶向药物：

当癌细胞上存再特定受体时，靶向药物可以瞄准这些受体，对癌变细胞进行针对性杀灭。目前批准用于治疗肝癌晚期患者的一线治疗药物，有索拉非尼和仓伐替尼，其他可选择药物有瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗［6］。

免疫治疗：

免疫治疗，如免疫检查点抑制剂、免疫调节剂、细胞免疫治疗等，可以通过影响患者的免疫系统来识别、杀灭癌细胞，其中免疫检查点抑制剂，如帕博丽珠单抗、纳武利尤单抗等，是目前肝癌治疗中主要的免疫治疗药物。

手术治疗

手术切除肿瘤或肝移植是肝癌治疗的最佳选择，可帮助患者争取长期生存。

部分肝切除术：

是治疗肝癌的首选和最有效方法。治疗原则是尽可能完整切除肝肿瘤，同时保留足够体积的仍具有生理功能的肝组织。因此，医生在术前通常会对患者的肝脏功能，和肿瘤情况进行详细评估，而肝脏储备功能良好的肝癌，是部分肝切除术的首选适应范围。

手术治疗效果主要受到肿瘤分型、数量、AFP水平等因素的影响，总的来说，部分肝切除术是肝癌患者获得长期生存的有效手段，手术后患者的5年生存率为30～50％［3］。

肝移植术：

作为根治性治疗方案之一，肝移植术尤其适合肝功能C级的小肝癌。国际上选择米兰标准进行判断：1个肿瘤直径＜5厘米；2个或3个肿瘤，直径均＜3厘米，无血管侵犯或肝外转移。

射频消融术：

射频消融术，是指在超声或开腹情况下，应用电极产生的电流热效应，直接杀灭肿瘤组织的微创治疗方法。是不宜行肝切除术，或者无需手术患者的可选治疗方案，也可以在术中或术后用以治疗转移、复发瘤。因其具有创伤小、对肝功能影响较小、疗效确切的特定，近年来在临床上得到了广泛应用［6］。

放射治疗

即放疗，利用高强度放射线来杀死肿瘤细胞。对早中期肝癌患者，若不宜行肝切除术或射频消融术时，可考虑局部放疗。对于中晚期肝癌患者，可以考虑放疗和综合药物治疗或TACE联合治疗，提高疗效。当患者病情进展到晚期并伴有远处转移时，可选择放疗减轻症状，提高生存质量［8］。

中医治疗

中医药治疗可帮助患者改善肝癌症状，减轻放化疗等带来的不良反应，并且可以增强患者抵抗力，提高生活质量。可选择的中药有槐耳颗粒等。需在专业医生指导下进行［3］。

其他治疗

介入治疗

用于治疗肝癌的介入治疗主要是指经动脉栓塞术（TACE），通过导管直接向肝内动脉注入化疗药物，一来堵塞为肿瘤组织提供营养和氧气的动脉，二来直接将药物送入肿瘤组织杀灭癌细胞。这是目前公认的最常用的肝癌非手术治疗手段之一。TACE可用于治疗不可行肝切除术的肝癌，或是通过TACE治疗缩小某些巨大肝肿瘤，使其适合行手术切除，还可作为部分肝切除术后的辅助治疗手段［6］。

治疗周期

肝癌的治疗周期受多方面因素的影响，如患者肿瘤分期、自身身体素质、选择的治疗方法等，因此具体治疗时间长短因人而异，且差异也较大，时间跨度可能从几个月到几年。

治疗后效果如何？

若能早期发现肝癌，及时进行治疗，肝癌患者有一定几率获得治愈，治疗效果较好，患者5年生存率可达40～70％。

但由于肝癌起病隐匿，大多数患者发现时已是中晚期，此时治疗效果就大不如早期治疗的效果。考虑到患者肿瘤分期、个体情况、治疗方案等多方面的不同，每位患者的治疗后效果大有差异。总的来说，中晚期肝癌的治疗效果及预后均较差，五年总生存率仅为12.1％，且有较高的复发率［7］。

是否需要复诊？多长时间复诊？

需要复诊。一般来讲，在第1～2年，肝癌患者需要每3个月就复诊一次，第3～4年则可以每6个月复查一次；之后，第5年起，一年复查1次即可。具体复诊间隔时间应遵医嘱进行。

日常

平时应如何监测病情？

肝癌患者及时行手术切除后仍有较高的复发几率，因此在加强综合治疗的同时，患者平时要注意病情随访，关注检查指标（如肝癌标志物AFP、APF－3等）的变化和超声等影像学改变，还要注意如果出现如骨骼疼痛、视力模糊等其他症状时，及时就诊查明原因，防止出现癌转移。

平常饮食应该注意什么？

癌症容易消耗过量的机体能量，建议适当摄入优质蛋白食物，如鸡肉、鱼肉、豆制品等；

多补充抗氧化营养素丰富的食物，如水果、蔬菜、坚果等，帮助肝细胞代谢； 

适当增加膳食纤维的摄入，促进排便通肠，避免加重肝脏负担；

患者若有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质的摄入，可能降低肝性脑病的发生率［9］。

肝癌患者常伴随消化问题，平时宜选择易消化饮食，少量多餐。

除此之外，还需要注意哪些方面？

由于病情的恶化或治疗方案带来的痛苦，患者容易感到焦虑、紧张、抑郁，患者家属应经常给予患者安慰和鼓励，与患者共同抗癌。

肝癌患者可以进行适当的运动，如慢跑、太极、走路等，积极锻炼有助于患者身体的恢复，并改善精神状态，但不可过于劳累。

预防

对于肝癌高危人群，应注重肝癌的筛查，主要关注甲胎蛋白水平和超声检查结果，做到早发现、早诊断、早治疗，有助于提高肝癌的治疗效果。对于普通人群，则主要是通过避免肝癌的几个危险因素来预防肝癌。

普通人怎么预防肝癌？

避免乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染，积极治疗肝脏疾病：

通过接种乙肝疫苗可以有效预防乙型肝炎，从而预防肝癌。若已感染，应积极治疗，防止病毒长期感染造成肝脏炎症的反复而诱发肝癌。另外，还要积极治疗酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝等肝脏基础疾病。

戒烟限酒，纠正不良嗜好：

吸烟和酗酒都是肝癌的危险因素，应纠正这些不良的嗜好，戒烟、限酒，有助于预防肝癌。

保持健康体重，远离肥胖：

肥胖不仅会导致非酒精性脂肪肝，还可能诱发糖尿病，都是肝癌的潜在诱发因素，因此保持健康的体重十分重要。

不要吃发霉的食物：

霉变食物中常含有危险物质——黄曲霉毒素，所以生活中，不要进食已经发生霉变的食物。