大肠癌
概述
大肠癌是源于大肠腺上皮的恶性肿瘤,又称结直肠癌。可发生在各段大肠,70%发生于左侧,尤以乙状结肠和直肠最多。大肠肿瘤的生长特点是肿瘤的多发性,半年内的同一时间点存在两个或两个以上的肿瘤,称为同时瘤。不同时间点存在两个或两个以上肿瘤,称为异时瘤。病因尚不清楚,该肿瘤的发病主要与人们的生活方式、环境、和饮食结构有关,某些特殊类型大肠癌可能更多与遗传因素相关。
组织形态学
腺癌
癌细胞为腺癌细胞,较常见,如乳头状腺癌、印戒细胞癌等。
腺鳞癌
包含鳞癌细胞和腺癌细胞两种成分。
未分化癌
癌细胞无明显分化特征,排列不规则,多成团状或片状。
解剖部位
直肠癌
指肿瘤位于腹部直肠。
左半结肠癌
指肿瘤位于腹部左侧结肠,如左横结肠癌、降结肠癌、乙状结肠癌等。
右半结肠癌
指肿瘤位于腹部右侧结肠,如盲肠癌、升结肠癌、右横结肠癌等。
病因
病因尚不清楚,流行病学调查发现,该肿瘤的发病主要与人们的生活方式、环境和饮食结构有关,某些特殊类型大肠癌可能更多与遗传因素相关,化学致癌物质也属于重要致病因素。
主要病因
生活方式
吸烟、饮酒、少运动、肥胖、长期精神紧张等均有可能导致大肠癌的发生,吸烟导致其中致癌物进入人体,不仅仅是大肠癌,也有可能引起其他恶性肿瘤。
环境因素
如放射污染、雌激素水平下降、长期不愈的炎症性肠病、肠道寄生虫感染等,慢性血吸虫病被认为是大肠癌的重要病因。
饮食结构
高脂肪、少纤维素饮食、缺乏维生素的饮食,同样属于大肠癌的诱因。
遗传因素
某些特殊类型大肠癌,如遗传性非息肉病性大肠癌,也可能更多与遗传因素相关。具有遗传性的家族性腺瘤性息肉病一定会发生癌变,同时有大肠癌家族史者,患病风险也高于正常人。
化学致癌物质
亚硝胺以及其化学衍生物为大肠癌最重要的化学致癌物,油炸食品中甲基芳香胺也与大肠癌相关。
消化道疾病
某些消化道疾病可增加大肠癌发生的几率,如溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠息肉等。
寄生虫
血吸虫病可能与大肠癌的发生存在一定关系。
诱发因素
长期缺乏运动
体力活动可增加肠道蠕动减少大肠肠壁与粪便接触时间。
射线
长期暴露在射线下大大提高癌基因突变概率。
流行病学
全球发病率有明显地域分布差异,北美、西欧、澳大利亚和日本发病率较高,非洲及大部分亚洲地区发病率较低。在中国,50%以上的肠癌患者是直肠癌,国内经济发达的城市,大肠癌发病率均有明显上升。
好发人群
40岁以上中老年人
40岁以上中老年人更易产生基因的突变。
家族聚集性病史者
某些特殊类型大肠癌与遗传因素相关,具有遗传性的家族性腺瘤性息肉病一定会发生癌变,同时有大肠癌家族史者,患病风险也高于正常人。
长期不愈的炎症性肠病者
长期不愈的反复炎症是组织癌变可能性变大。
超重及肥胖者
超重以及肥胖者发生大肠癌几率大于正常群体,且超重或肥胖男性风险更高。
2型糖尿病患者
2型糖尿病于大肠癌发病率相关,2型糖尿病患者患大肠癌风险增高。
久坐者
或因工作性质经常久坐的群体,患大肠癌风险增高。
常食红肉、加工肉者
红肉、加工肉类食物会增加大肠癌风险。
抽烟、酗酒者
烟草中含大量致癌物,酒精刺激肠道,长期吸烟、酗酒者患大肠癌风险增高。
高风险种族
某些种族患大肠癌风险较其他种族更高,如犹太人。
症状
大肠癌的典型症状是便血、腹痛、体重下降、贫血、肠梗阻。通常左半大肠癌更多出现血便和肠梗阻,直肠病变更易有里急后重感。右半大肠癌更多出现腹部包块、贫血、消瘦、乏力等表现。
典型症状
排便习惯与粪便性状改变
常为本病最早出现的症状,多以血便为突出表现,或有痢疾样脓血便伴里急后重。有时表现为顽固性便秘,大便形状变细。右侧大肠癌也可表现为腹泻与糊状大便,或腹泻与便秘交替,粪质无明显黏液脓血。
腹痛
也是本病的早期症状,多见于右侧大肠癌。表现为右腹钝痛,或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强,可出现餐后腹痛,大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。
腹部肿块
肿块位置取决于癌的部位,提示已届中晚期。
直肠肿块
因大肠癌位于直肠者占半数以上,故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法。多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块,质地坚硬,表面呈结节状,有肠腔狭窄,指检后的指套上有血性黏液。
全身情况
可有贫血、低热,多见于右侧大肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。
其他症状
体重下降及消瘦
由于癌组织癌性增生消耗患者营养导致体重下降。
肿瘤局部浸润症状
大肠癌组织浸润侵犯前列腺或膀胱,可引发血尿。部分患者大肠癌组织浸润累及骶神经丛,可引起腰骶部持续疼痛。
肿瘤转移症状
大肠癌组织可通过血道转移至肝、肺等部位,导致如肝细胞性黄疸、呼吸困难等。
并发症
贫血
当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。
肿瘤阻塞
当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。
穿孔
当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。
就医
当患者出现便血、大便性状改变、腹痛、排便习惯改变时应及时就医,进行基本的体格检查,即直肠指检。除此以外,还需要其他影像学检查和实验室检查。
就医指征
40岁以上中老年人进行定期体检非常有必要,一旦体检中发现便隐血试验阳性都需要在医生的指导下进一步检查。
发现便血、大便性状改变、腹痛、排便习惯改变时应及时就医。
有家族大肠癌阳性史的患者,若见便血、排便习惯改变、腹痛、体重下降、贫血,甚至发生肠梗阻和直肠刺激症状,应立即就医。
就诊科室
大多患者优先考虑去胃肠外科或结直肠科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如血尿等,可到相应科室就诊,如泌尿外科等。
医生询问病情
便血是一过性还是持续的?
目前都有大便性状改变的症状吗?
是否有便血、腹痛、体重下降、贫血、肠梗阻等症状?
症状持续多久了?
既往有无其他的病史?
需要做的检查
直肠指检
直肠指检至少可扪清距肛门7cm 以内的直肠壁情况。指检时应严格按照直肠肛门指检的规范进行,必须仔细触摸,避免漏诊,特别是有大便性状或便血的患者,不要嫌麻烦或尴尬而不进行该项检查,前文已说我国结直肠癌患者直肠癌占50%,正确的指检至少不会让直肠癌患者被误诊。结肠癌患者也应通过直肠指检或直肠-阴道双合诊检查了解膀胱-直肠凹或子宫-直肠凹有无种植。
粪隐血检查
粪隐血试验对本病的诊断虽无特异性,但方法简便易行,可作为普查筛检或早期诊断的线索。
结肠镜检查
对大肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变,并确定肿瘤的部位、大小,初步判断浸润范围,取活检可获确诊。
X线钡剂灌肠
建议最好采用气钡双重造影,可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱嬖破坏等征象,显示癌肿部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者,钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要。
其他影像学检查
电子计算机X线体层显像(CT)主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况,有助于进行临床病理分期,以制订治疗方案,对术后随访亦有价值。近年研究发现,MRI和超声结肠镜可用于评估直肠癌的浸润深度和淋巴结转移,准确率有65%~97%,对术前癌肿分期颇有帮助。
组织病理活检
若肠镜检查中观察到异常,医生可取一小部分组织,或者手术中切除的肿瘤送病理肿性进行组织病理活检,可确诊大肠癌以及具体分期情况。
其他检查
血清癌胚抗原(CEA)对本病的诊断不具有特异性,但定量动态观察,对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视,均有价值。
诊断标准
患者出现贫血、低热、里急后重、便秘、腹泻等相关症状。
结肠镜、X线钡剂灌肠以及其他影响学检查观察到结直肠肿瘤的存在。
组织病理活检发现肿瘤细胞的存在即可明确诊断。
鉴别诊断
痔疮
日常生活常见疾病。常因辛辣饮食等原因出现便血,肛门出血为鲜红色。结肠镜检查、肛门指检结和肿瘤标志物检查可鉴别。
直肠息肉
直肠息肉也可导致大便性状改变,肠腔变窄可导致大便纤细等,结肠镜检查结和组织病理检查可鉴别。
寄生虫病
如血吸虫病、肠道阿米巴病等,常表现为腹泻、粪便隐血试验阳性、便血等,结肠镜检查结和组织病理检查可鉴别。
治疗
大肠癌的治疗为癌组织切除辅以放化疗或靶向治疗,根据患者情况选择不同的治疗方案,如患者体质、性别、年龄、家庭条件、癌症分期等,中医治疗也可起到辅助作用。
治疗周期
根据不同分期治疗时长不同,但均需进行长期随访复诊。
药物治疗
贝伐珠单抗
为单克隆抗体,可抑制血管内皮生长因子,用于治疗各类转移性癌症。
西妥昔单抗
可与表达于正常细胞和多种癌细胞表面的受体结合,阻断细胞内信号转导途径,从而抑制癌细胞的增殖,诱导癌细胞的凋亡。
帕尼单抗
与表皮生长因子受体具有高亲和性,可抑制表皮生长因子,且为完全人源化的单克隆抗体,不含鼠蛋白,减少免疫反应。
手术治疗
手术治疗是大肠癌主要治疗方法,原位癌和早期患者可通过手术痊愈。中晚期患者手术仍然不能缺少,手术辅以放化疗及靶向治疗,可有疗效,不同患者需根据不同情况制定手术方案。
内镜黏膜下剥离术
属于内镜治疗,为内镜下治疗最高级别手术,也属于微创手术,治疗创伤小,病变切除完整,术后恢复快,原位癌有较好效果。
外科手术
对于早中期期患者常采用根治性的切除及区域淋巴结清扫,根据癌肿所在部位确定根治切除范围及其手术方式。根据实际情况,可采用传统开腹手术、腹腔镜手术或机器人手术。
放射治疗
目前采用最多的是外科加放射的综合治疗,包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等,各种不同的综合治疗有其不同的特点。“三明治”式放疗即为了充分发挥术前放射和术后放射的优势,且克服两者的不足,采用术前放射-手术-术后放射的方法。
化学药物治疗
使用化学药物杀灭癌细胞的,即化疗。大肠癌常用药物包括氟尿嘧啶类、伊利替康、奥沙利铂等。需要注意,化疗需要严格评估病人身体情况,化疗可杀灭远处微小病灶减少复发机会、延缓复发转移时间和控制病情进展等。
中医治疗
中医药对大肠癌的主要干预手段有中药治疗辅助增强患者体质,如冬虫夏草、人参、蟾皮等。临床可根据具体情况选择合适的治疗方式,并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治。
预后
大肠癌根据不同分期,癌组织不同分期预后各不相同。早期患者无转移的情况,采用内镜切除后预后通常较好,患者需要定期复查随访。对于肿瘤转移的中晚期患者,预后一般较差。根治术后5年生存率50%~70%左右。
能否治愈
大肠癌早期以及部分中晚期患者能治愈。
能活多久
早期以及部分中晚期患者能治愈,严重晚期病人生存率较低,因病死亡。
复诊
早期患者术后3、6、12月进行定期复查随访,后可一年一次随访。中晚期患者术后头三年建议三个月复查一次,而后半年1次,5年后1年复查1次。
饮食
大肠癌患者以促进患者症状减轻并消退,合理、均衡地分配各种营养物质为主。合理控制总热量,合理营养物质分配,合理餐次分配,忌食辛辣温热食物,慎食肥甘油腻之品。适当摄入纤维素膳食和蔬菜、水果,避免不良的生活习惯,如吸烟、饮酒、肥胖。
饮食调理
忌辛辣食品,辛辣食品多食易生燥热,使内脏热毒蕴结,出现前后便秘、腹胀等症状,从而使本病症状加重。
忌甜腻食物,油腻食物如猪油、奶油、牛油等,高糖食物如巧克力、甜点心等,这些食物有助湿增热的作用,减少肠道蠕动,并影响治疗效果。
忌烟酒,这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱,烟草汉大量致癌物,酒强烈刺激肠道,不宜饮用。
宜多食用含维生素B丰富的食物,例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜等,宜多食水果和新鲜蔬菜。
少吃红肉、加工肉,红肉、加工肉这类食物会增加大肠癌患病风险。
护理
大肠癌患者应保持规律生活作息及平和心情,适当增加锻炼。规律饮食,遵医嘱正确用药,日常需关注大便性状有无异常。
日常护理
口服用药
了解各类靶向药药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,遵医嘱正确服用。
日常活动
尽量避免经常久坐,保持适量运动,能帮助降低大肠癌复发风险。
病情监测
复诊时监控肿瘤标志物CA19-9及癌胚抗原指标,若超出范围可能提示复发。
特殊注意事项
患者应对其他并发症提高警惕,如血尿、膀胱痛、腰痛等,不排除为大肠癌并发症的可能性。
预防
早期筛查
结肠息肉演变为大肠癌几率较高,对高发地区40岁以上有结肠息肉家族史者可进行粪便隐血试验筛查,阳性者可结肠镜检查,及时发现并治疗。
预防措施
提倡合理的饮食习惯,避免高脂肪食物,适当摄入纤维素膳食和蔬菜、水果,避免不良的生活习惯。
切除结肠腺瘤者应定期随访,若是家中有遗传性非息肉病性大肠癌患者,其他家族成员应行基因检测,预测其患癌风险,并据此进行预防性干预。